Form Skrining - Jelita TBC

1. Batuk lebih dari 2 minggu

Ya Tidak

2. Demam lebih dari 2 minggu

Ya Tidak

3. Berkeringat malam hari tanpa aktivitas

Ya Tidak

4. Sesak nafas

Ya Tidak

5. Nyeri dada

Ya Tidak

6. Ada benjolan di leher / bawah rahang

Ya Tidak

7. Batuk berdarah

Ya Tidak

8. Batuk kurang dari 2 minggu

Ya Tidak

9. Nafsu makan turun (atau hilang nafsu makan)

Ya Tidak

10. Mudah lelah (sering kecapekan tanpa fisik berarti)

Ya Tidak

11. Berat badan turun (drastis bukan karena diet)

Ya Tidak

12. Anggota keluarga serumah ada yang sakit TBC?

Ya Tidak

13. Satu ruangan dengan penderita TBC (Kantor/Kelas/Asrama)?

Ya Tidak

14. Tinggal serumah minimal satu malam dengan penderita TBC?

Ya Tidak

15. Pernah Berobat TBC tuntas?

Ya Tidak

16. Pernah Berobat TBC tapi TIDAK tuntas?

Ya Tidak

17. Punya riwayat Diabetes Melitus / Kencing Manis?

Ya Tidak

18. Orang Dengan HIV (ODHIV)?

Ya Tidak

19. Ibu Hamil?

Ya Tidak

20. Merokok?

Ya Tidak

Formulir Skrining Jelita TBC